环亚集团app_儿童严重过敏反应怎么办?

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环亚集团app,作者 | 广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新

来源 | 医学界儿科频道

儿童严重过敏反应在儿科急诊中发生率高,是一线儿科医生需要熟练掌握的临床急症。据悉,0.65%~2%的严重过敏反应是致命性的。每年每100万人中有1~3人因此丧生。1994—1999年美国发生32例由食物诱导的致死性严重过敏反应,死亡年龄分布于2~33岁。多数病例都发生了严重的急性支气管痉挛(96%)。

在《你还在将激素作为严重过敏的首选吗?》一文中,我们强调肾上腺素作为一线用药的使用必须及时、规范;无论是容量复苏、雾化吸入支气管舒张剂,还是抗组胺治疗药、糖皮质激素等都是肌肉注射肾上腺素的辅助治疗。那么,儿童严重过敏反应的综合诊治中,除了肾上腺素的使用,还包括哪些内容呢?

本文主要基于欧洲变态反应学及临床免疫学会(eaaci)及英国复苏理事会(resuscitation council of uk)颁布的儿童严重过敏反应指南。

一、严重过敏反应的初步处理

严重过敏反应一旦高度疑诊,应建立在一般的基础生命支持上,快速评估以下方面:即气道(airway,a)、呼吸(breathing)、循环(circulation)、意识状态(disability)、暴露及查体(exposure)五个方面。这一点与儿科急救的abcde评估是一致的,我们姑且称之为“五星评估”。

图一:儿科急症的“五星评估”法(图片来源于网络)

“五星评估”法在美国急诊广为接受,可以最大程度地帮助施救者聚焦于对生命最具威胁的临床问题。

图二:儿科急症的“五星评估”法具体操作评估内容(图片来源于网络)

“五星评估”法要点总结:

包括:气道、呼吸、循环、意识和暴露;

几乎适用于所有的病人(成人和儿童均适用),心跳骤停患儿除外;

当怀疑或确定患儿存在致命性疾病或外伤时实施;

评估和干预应该是连续而不间断的,直到患儿病情稳定;

优先处理危及生命的征象;

救命的干预措施不需要确切的诊断;

出现变证时应该重新评估。

二、针对儿童严重过敏反应处理

图三:来源于英国复苏理事会(resuscitation council of uk)指南

一旦疑诊儿童发生严重过敏反应,应对过敏反应进行初步分级:

图四:严重过敏反应的分级(参考文献2)

一旦怀疑严重过敏反应发生,尽量不要让患儿坐起或站立,此时应立即让患儿平躺,抬高双腿,以保证回心血量。

值得特别指出的是,严重过敏反应如果累及循环系统,突然坐起或站立可能导致患儿突发心跳骤停。

而对于累及呼吸系统的患儿,可能无法忍受平躺,这时候可以取患儿舒适的体位,保持下肢抬高。

对于有自主呼吸但昏迷的患儿,应采用侧卧位,防止误吸。

若患儿已发生心跳呼吸骤停,需立即开始心肺复苏(crp),并确保尽快获得高级生命支持。

三、肾上腺素

图五:肾上腺素肌肉注射(图片来源于网络)

在《你还在将激素作为严重过敏的首选吗?》中,我们详细介绍了肾上腺素的使用方法及注射部位的选择。肾上腺素肌注比皮下注射迅速而有效,大腿前外侧肌肉注射比三角肌注射迅速而有效,因此肾上腺素首选的使用方法为:大腿前外侧肌肉注射。不同年龄段用法如下:

肾上腺素:1:1000(原液)

通用:0.01mg/kg,最大量0.5mg;

分年龄段:

小于6岁: 0.15 mg;

6到12岁: 0.3mg;

大于12岁: 0.5mg;

如有需要,可每5分钟重复1次;

四、扩容(循环系统)

儿童严重过敏反应,多有累及循环系统,导致心动过速及动脉血压降低。因此,在强调肾上腺素的一线治疗初步处理后,液体复苏同样需要重视。

扩容可以用晶体溶液也可以用胶体溶液,起始量为20 ml/kg,在10-20分钟内快速滴入,必要时可以重复使用。

如果输液量已经超过40 ml/kg,要考虑多巴胺或肾上腺素等升压药静脉维持,但最好具备有创血压监测及通气支持。

五、吸入β2受体激动剂(呼吸系统)

有研究表明,多数死亡病例都发生了严重的急性支气管痉挛(96%)。因此,雾化或干粉吸入β2受体激动剂能辅助治疗由严重过敏反应引发的支气管痉挛。

但有学者指出,当急性支气管痉挛发生时,仅仅通过雾化或干粉吸入这些药物很难达到气道,因此强调全身反复足量使用肾上腺素,直到患儿复苏,也就是说,肾上腺素仍是一线治疗的首选。

此外,应及时给予高流量吸氧,对于有呼吸系统症状或低血压的严重过敏反应患儿,都应该积极氧疗。

六、h1受体拮抗剂

如果患儿暴露于过敏原或出现过敏反应,应及早使用h1受体拮抗剂。然而,h1受体拮抗剂对严重过敏反应的作用并不确切(b级证据)。也就是说,h1受体拮抗剂主要用于临床观察,不应因此延迟或影响肾上腺素的使用。

h1受体拮抗剂可缓解皮肤黏膜搔痒或潮红、血管神经性水肿等症状,但不能防止或减轻呼吸道阻塞及低血压等情况。且h1受体拮抗剂起效缓慢,对严重过敏反应的作用并不确切,故不主张将抗组胺药作为过敏性反应的初始治疗。因此,建议h1受体拮抗剂作为出院带药的序贯治疗。

理想的抗组胺药应该是液体的,快速起效,无镇静作用,且持续时间长。目前,苯海拉明或氯苯那敏是唯一能用于静脉途径的抗组胺药。

图五:抗组胺药在严重过敏反应中的治疗作用.来源于(参考文献2)

七、糖皮质激素及其他

不应该把皮质激素作为严重过敏反应的一线治疗!原因是糖皮质激素起效不够快,尚无证据证实糖皮质激素能降低迟发反应的危险。

但糖皮质激素有非特异性抗过敏抗休克作用,有助于预防或减少进一步的过敏反应。虽然不作为首选的抢救措施,但可以作为二线治疗药物使用,氢化可的松或甲泼尼龙通常用于静脉途径。

图六:氯苯那敏及氢化可的松的使用(参考文献1)

成人严重过敏反应还可以选用h2受体拮抗剂及胰高血糖素,但儿童群体尚未获得充分证实。

八、观察及进一步治疗

严重过敏反应患儿若早期发现并及时处理,多数症状可很快缓解,但肾上腺素的作用消失后症状可能重现,部分严重过敏反应的患儿(约l%~20%)可有双相反应,2次反应的间隔时间在1~72 h,目前无可靠的预测迟发相反应的指标。

浙江大学医学院附属儿童医院急诊科叶盛主任建议:有皮肤表现者,至少观察4小时;有呼吸系统异常者,至少观察6小时;有循环系统异常者,至少观察24小时,可考虑入icu。

观察期结束后,应充分告知过敏反应患儿有再发可能,告知可能的双相反应。建议出院后继续服用抗组胺药及口服激素3天,如出现可以过敏反应,应及时复诊。

【参考文献】

1. y tse, g rylance.emergency management of anaphylaxis in children and young people: new guidance from the resuscitation council (uk).arch dis child educ pract ed 2009;94:97–101.

2. a.muraro, g.roberts, a.clark,et al. the management of anaphylaxis in childhood:position paper of the european academy of allergology and clinical immunology.allergy 2007;62:857-8(儿童严重过敏反应的处理:欧洲变态反应学及临床免疫学会指南,北京协和医院变态反应科青曼丽译,尹佳审校)

3.李玲. 儿童严重过敏反应的快速识别与早期处理.临床医药文献杂志,2015;28:5955-6

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